Torna a coaliciocompromis.net

Instruccions

Ompli el següent formulari, polsa el botó "Imprimeix", i envia'ns una copia signada a: C/Sant Jacint, 28-entr. 46.008 – València

Cognmos Nom
Adreça
Població CP
Data de naixement / / NIF
Telefon Mòbil
E-mail
COMUNICACIÓ: Ús preferent del correu
Ocupació Sindicat
Moviments cívis / culturals
Quota:
Col·lectiu Data de sol·licitud 17/05/2012
MARCA AMB UNA CREU LES COMISSIONS EN QUÈ T'AGRADARIA PARTICIPAR

Autoritze el BLOC NACIONALISTA VALENCIÀ a fer ús de les dades que faig constar en el present document per tal que m’envie informació sobre la seua activitat política i convocar-me als actes que organitze, així com, excepcionalment, a altres activitats que pogueren interessar-me per la seua temàtica política, social i/o cultural. Les comunicacions es podran fer per qualsevol mitjà dels ací facilitats. Així mateix, accepte la condició de persona militant del BLOC NACIONALISTA VALENCIÀ.

La persona militant es compromet a actualitzar les dades si se’n produeixen canvis, a fi de garantir l’eficàcia dels canals comunicatius amb el BLOC. Així mateix, té dret a accedir, corregir i cancel·lar les dades. Les comunicacions caldrà fer-les per escrit i adreçar-les a la Seu Nacional del BLOC, per correu postal, en mà o per fax. La cancel·lació de les dades implica la pèrdua de la condició de militant, sense perjudici que això també puga ocórrer en els altres supòsits que en cada moment així ho regulen els Estatuts del BLOC.

SEU NACIONAL: C/Sant Jacint, 28-entr. 46.008 – València – Tel.: 96 382 66 06 Fax: 96 382 62 76 [email protected]

Signatura

DOMICILIACIÓ BANCÀRIA

Nom Cognoms
Adreça
Població Codi Postal
Codi banc Oficina Control C.C. / Llibreta
Adreça oficina
Població oficina Codi Postal

Distingits senyors:

Els pregue atenguen, amb càrrec al meu compte i fins nova ordre, els rebuts que els seran presentats pel BLOC NACIONALISTA VALENCIÀ, CIF G-96.763.321. Aprofite l’avinentesa per saludar-los ben cordialment.

Signat 17/5/2012